Caractéristiques anatomiques et physiologiques du col de l'utérus. La structure du col de l'utérus

Pourquoi y a-t-il des risques indésirables pour la santé des femmes ? Quelle est l'importance de la longueur col de l'utérus en portant un fœtus ?

Le col de l'utérus pendant la grossesse protège le futur fœtus de l'infection par des bactéries pathogènes, des champignons nocifs. La largeur du canal est normalement de 8 mm, pendant l'accouchement, il s'étend jusqu'à 10 cm, ce qui facilite l'accouchement du bébé. Pendant la grossesse pour premières dates le pharynx, étroitement fermé, préserve le fœtus en croissance.

Cyclicité des fonctions de procréation

La nature a déposé dans le corps féminin un changement dans l'état du col de l'utérus les jours du cycle. La période menstruelle régule la préparation à la conception et comprend :

• cycle ovarien - phases : folliculaire, ovulatoire, lutéale ;
• cycle utérin - phases: menstruel, prolifératif, sécrétoire.

Les changements correspondent aux fonctions - drainage, barrière. Le col de l'utérus avant la menstruation change de ton, la structure de la couche épithéliale de cellules, l'état du pharynx externe, le niveau de production de mucus, l'acidité.

Tableau 1. Changements cycliques.

Pendant la gestation, les menstruations s'arrêtent, le cycle est interrompu. Le secret des glandes ferme la cavité, le pharynx se ferme. Après une période de six semaines, les tissus se ramollissent, la muqueuse s'allonge. Progressivement, les cellules accumulent un milieu aqueux, augmentent leur protection. Le flux sanguin augmente, dans la seconde moitié de la grossesse, les fibres de collagène changent, apportant de l'élasticité aux tissus.

Remarque : si une femme veut faire une biopsie, cela est possible 5 à 8 jours après la fin des règles.

Changements après la fécondation

L'œuf fécondé est fixé, le canal de naissance change. L'orifice externe est bien fermé jusqu'à la fin du troisième trimestre. Le bouchon muqueux obstrue la cavité utérine. Cela empêche la pénétration de l'infection. À la fin du troisième trimestre, le bouchon quitte son emplacement de lui-même. Après avoir trouvé une décharge, il est nécessaire de consulter un médecin pour exclure la possibilité d'une fausse couche.

Tableau 2. Longueur du col par semaine.

Lorsque vous portez un enfant, la taille du col de l'utérus change en fonction de la position du fœtus. Dans de telles conditions, la femme porte le bébé jusqu'au temps requis. Les changements du col de l'utérus pendant la grossesse par semaines sont exprimés comme suit:

1. Couleur. En dehors de la grossesse, la muqueuse de l'appareil génital est rose. Pendant la grossesse, la muqueuse bleuâtre due à l'afflux de sang se développe des vaisseaux sanguins supplémentaires.
2. Ramollissement. Se sent plus comme des lèvres douces.
3. Emplacement. Lors de la conception, le col de l'utérus se soulève, le canal s'ouvre, prêt à rencontrer les spermatozoïdes et la fécondation. La muqueuse ramollie s'affaisse alors en dessous des niveaux normaux en raison de l'action de la progestérone et d'autres hormones. Avec le développement du fœtus, la montée commence.

Diagnostic de pathologie

Les problèmes associés à la mise au monde d'un enfant sont découverts au cours de l'étude. Longueur anormale du col de l'utérus pendant la grossesse. Un diagnostic rapide protégera une femme des douleurs de l'accouchement prématuré. La cervicométrie montrera l'état du canal de naissance. Les médecins évaluent la maturité du col de l'utérus en points.

Tableau 3. Propriétés de maturité.

La taille de la longueur du col pendant la grossesse par semaines, la consistance de la muqueuse est estimée en additionnant les points:

• 0-2 - col immature;
• 3-4 - col insuffisamment mature;
• 5-8 - col mature.

Préparation au travail

Le col de l'utérus au toucher pendant des semaines a une consistance, une douceur, un degré de maturité différents. À 37 semaines, elle est généralement dans un état immature. La maturité est observée avant l'accouchement. La future mère est sous la surveillance d'un gynécologue, elle est préparée d'urgence pour une césarienne si nécessaire.

L'indicateur de la longueur du col de l'utérus peut normalement être limite, dans lequel il existe des symptômes d'une éventuelle naissance prématurée. Le médecin pourra déterminer la longueur du col de l'utérus à l'aide d'une sonde vaginale.

Causes de la pathologie

La grossesse est souvent compliquée par des changements dans les organes de la future mère. Les raisons de la fausse couche fœtale sont :

• cou raccourci anormalement congénital;
• production insuffisante de progestérone - l'une des hormones féminines importantes responsables de la pleine portance, de la fécondation;
• une conséquence d'une intervention chirurgicale, d'un avortement, d'un accouchement difficile (cicatrices);
• échec hormonal qui perturbe la structure des tissus;
• conditions stressantes;
• infections des organes pelviens;
• dysplasie du tissu conjonctif.

Conséquences de la pathologie

La possibilité de l'apparition d'un travail prématuré se produit lorsque le col de l'utérus est raccourci de moins de 3 cm, il est diagnostiqué après 17 semaines. Cette condition est appelée ICI - insuffisance isthmique-cevic.

L'établissement d'un ICI par un médecin indique un état pathologique du col de l'utérus, qui entraîne une fausse couche spontanée ou un accouchement prématuré.

Tactiques pour un col raccourci

Lors du diagnostic d'une pathologie, le médecin prescrit un traitement en tenant compte de la durée de la grossesse, du degré de raccourcissement de l'organe. Le complexe du processus de traitement comprend:

• moyens conservateurs - progestérone, tocolytiques;
• le pharynx cervical est suturé, les points de suture sont retirés avant l'accouchement;
• application d'un pessaire obstétrical (anneau utérin); il élimine le stress, les étirements ;
• il est recommandé de minimiser l'activité physique, les sports, les exercices visant la région pelvienne, la cavité abdominale;
• exclusion de la vie sexuelle;
• sédatifs - décoctions, infusions d'agripaume, valériane;
• relaxation;
• prendre des antispasmodiques recommandés par votre médecin.

Si le raccourcissement se produit à 36-37 semaines, il s'agit d'un phénomène normal qui ne nécessite pas de traitement correctif.

La longueur raccourcie du cou a un effet sur l'activité de travail et provoque des processus:

• premièrement, le col de la femme en travail s'ouvre de 30 à 40 mm, la phase active du premier stade du travail commence;
• une divulgation plus poussée est plus rapide : jusqu'à 10 mm en 1 à 2 heures.

Les obstétriciens-gynécologues classent les types d'accouchement:

• rapide, d'une durée maximale de 6 heures pour les primipares, pour les multipares - jusqu'à 4 heures;
• rapide - chez les femmes nullipares pas plus de 4 heures, chez les femmes multipares - jusqu'à 2 heures.

activité sexuelle

Le sexe exige la plus grande prévoyance. Le col de l'utérus pendant la grossesse réagit aux stimuli externes. Il n'est pas recommandé d'exclure complètement les rapports sexuels. La proximité aidera à activer l'apport sanguin aux tissus, à donner un calme émotionnel. L'orgasme atteint favorise un bon sommeil, réduit la congestion dans les veines.

• exclure les émotions violentes;
• l'entrée de l'organe génital masculin doit être peu profonde afin de ne pas blesser le cou;
• utiliser un préservatif pour empêcher la pénétration de bactéries pathogènes ;
• choisissez une position confortable pour une femme;
• l'éjaculation dans le vagin est interdite, afin de ne pas contribuer au ramollissement prématuré de la muqueuse.

Le processus de porter un bébé nécessite une attitude attentive. Toute complication, inconfort devrait alerter la femme et devenir un motif de visite chez le médecin.

Le dépistage du premier trimestre de grossesse est terminé, le temps passe, le ventre grossit et de nouveaux soucis apparaissent.
Avez-vous entendu ou lu quelque part sur l'insuffisance isthmo-cervicale (ICI), la naissance prématurée, l'échographie du col de l'utérus et maintenant vous ne savez pas si cela vous menace et si vous avez besoin d'une telle étude, et si nécessaire, quand ?
Dans cet article, je vais essayer de parler d'une pathologie telle que l'ICI, des méthodes modernes de son diagnostic, de la formation d'un groupe à haut risque d'accouchement prématuré et des méthodes de traitement.

Les naissances prématurées sont appelées celles qui surviennent entre 22 et 37 semaines (259 jours) de grossesse, à partir du premier jour de la dernière menstruation normale avec un cycle menstruel régulier, alors que le poids corporel du fœtus est de 500 à 2500 g.

La fréquence des naissances prématurées dans le monde ces dernières années est de 5 à 10% et, malgré l'émergence de nouvelles technologies, ne diminue pas. Et dans les pays développés, elle augmente, tout d'abord, du fait de l'utilisation des nouvelles technologies de reproduction.

Environ 15 % des femmes enceintes appartiennent au groupe à haut risque d'accouchement prématuré, même au stade de l'anamnèse. Ce sont des femmes qui ont des antécédents de fausses couches tardives ou d'accouchements prématurés spontanés. Dans la population de ces femmes enceintes, environ 3%. Chez ces femmes, le risque de récidive est inversement lié à l'âge gestationnel de l'accouchement prématuré précédent, c'est-à-dire plus un accouchement prématuré survient tôt lors d'une grossesse précédente, plus le risque de récidive est élevé. En outre, ce groupe comprend les femmes présentant des anomalies utérines, telles qu'un utérus unicorne, un septum dans la cavité utérine ou un traumatisme, un traitement chirurgical du col de l'utérus.

Le problème est que 85% des naissances prématurées surviennent chez 97% des femmes de la population qui ont cette première grossesse ou des grossesses précédentes terminées par un accouchement à terme. Par conséquent, toute stratégie visant à réduire le nombre de naissances prématurées qui cible uniquement le groupe de femmes ayant des antécédents de naissance prématurée aura très peu d'effet sur le taux global de naissances prématurées.

Le col de l'utérus joue un rôle très important dans le maintien de la grossesse et le déroulement normal de l'accouchement. Sa tâche principale est de servir de barrière qui empêche le fœtus d'être expulsé de la cavité utérine. De plus, les glandes de l'endocol sécrètent du mucus spécial qui, une fois accumulé, forme un bouchon muqueux - une barrière biochimique fiable pour les micro-organismes.

La "maturation du col de l'utérus" est un terme utilisé pour décrire les changements plutôt complexes qui se produisent dans le col de l'utérus, liés aux propriétés de la matrice extracellulaire et à la quantité de collagène. Le résultat de ces changements est le ramollissement du col de l'utérus, son raccourcissement jusqu'au lissage et l'expansion canal cervical. Tous ces processus sont la norme lors d'une grossesse à terme et sont nécessaires au déroulement normal de l'accouchement.

Chez certaines femmes enceintes, pour diverses raisons, la «maturation du col de l'utérus» se produit à l'avance. La fonction barrière du col de l'utérus est fortement réduite, ce qui peut entraîner une naissance prématurée. Il convient de noter que ce processus n'a pas de manifestations cliniques, ne s'accompagne pas de sensations douloureuses ou d'écoulement sanglant du tractus génital.

Qu'est-ce qu'un ICN ?

Mais après tout, le diagnostic doit être posé avant même l'interruption de grossesse, et nous ne savons pas si cela se produira. De plus, la plupart des femmes enceintes diagnostiquées avec IC accoucheront à terme.
À mon avis, l'ICI est une affection du col de l'utérus, dans laquelle le risque d'accouchement prématuré chez cette femme enceinte est plus élevé que dans la population générale.

En médecine moderne, le moyen le plus fiable d'évaluer le col de l'utérus est échographie transvaginale avec cervicométrie - mesure de la longueur de la partie fermée du col de l'utérus.

À qui est montrée une échographie du col de l'utérus et combien de fois ?

Voici les recommandations de https://www.fetalmedicine.org/ The Fetal Medicine Foundation :
Si une femme enceinte fait partie des 15 % à haut risque d'accouchement prématuré, une échographie du col de l'utérus est présentée à ces femmes toutes les 2 semaines de la 14e à la 24e semaine de grossesse.
Pour toutes les autres femmes enceintes, une seule échographie du col de l'utérus est recommandée pour une période de 20 à 24 semaines de grossesse.

Technique de Cervicométrie

La femme vide sa vessie et s'allonge sur le dos, les genoux fléchis (position de lithotomie).
Le transducteur à ultrasons est soigneusement inséré dans le vagin vers le fornix antérieur afin de ne pas exercer une pression excessive sur le col de l'utérus, ce qui peut augmenter artificiellement la longueur.
Obtenir une vue sagittale du col de l'utérus. La muqueuse de l'endocol (qui peut ou non être échogène par rapport au col de l'utérus) fournit un bon guide pour la véritable position de l'orifice interne et permet d'éviter toute confusion avec le segment utérin inférieur.
La partie fermée du col de l'utérus est mesurée de l'orifice externe à l'encoche en forme de V de l'orifice interne.
Le col est souvent courbé et dans ces cas la longueur du col, considérée comme une ligne droite entre l'orifice interne et externe, est inévitablement plus courte que la mesure prise le long du canal cervical. D'un point de vue clinique, la méthode de mesure n'a pas d'importance, car lorsque le col est court, il est toujours droit.

Chaque étude doit être terminée en 2-3 minutes. Dans environ 1% des cas, la longueur du col peut changer en fonction des contractions de l'utérus. Dans de tels cas, les valeurs les plus basses doivent être enregistrées. De plus, la longueur du col de l'utérus au cours du trimestre II peut varier en fonction de la position du fœtus - plus près du bas de l'utérus ou dans le segment inférieur, en position transversale.

Vous pouvez évaluer le col de l'utérus et par voie transabdominale (à travers l'abdomen), mais il s'agit d'une évaluation visuelle et non d'une cervicométrie. La longueur du col de l'utérus avec accès transabdominal et transvaginal diffère significativement de plus de 0,5 cm, à la fois vers le haut et vers le bas.

Interprétation des résultats de la recherche

Si la longueur du col de l'utérus est supérieure à 30 mm, le risque d'accouchement prématuré est inférieur à 1 % et ne dépasse pas la population générale. L'hospitalisation n'est pas indiquée pour ces femmes, même en présence de données cliniques subjectives: douleurs dans l'utérus et modifications mineures du col de l'utérus, pertes vaginales abondantes.

• En cas de détection d'un raccourcissement du col inférieur à 15 mm lors d'une grossesse unique ou de 25 mm lors d'une grossesse multiple, une hospitalisation urgente et une prise en charge complémentaire de la grossesse dans un hôpital avec possibilité de soins intensifs pour les nouveau-nés sont indiquées. La probabilité d'accouchement dans les 7 jours dans ce cas est de 30% et la probabilité d'accouchement prématuré avant 32 semaines de grossesse est de 50%.

• Le raccourcissement du col de l'utérus à 30-25 mm lors d'une grossesse unique est une indication de consultation avec un obstétricien-gynécologue et une surveillance échographique hebdomadaire.

• Si la longueur du col est inférieure à 25 mm, la conclusion est faite : « ECHO-signes d'IC ​​» au 2ème trimestre, ou : « Compte tenu de la longueur de la partie fermée du col, le risque d'accouchement prématuré est élevé » au 3ème trimestre, et il est recommandé de consulter un gynécologue obstétricien afin de décider s'il faut prescrire de la progestérone micronisée, réaliser un cerclage cervical ou poser un pessaire obstétrical.

Quelques mots sur l'ouverture et la forme de l'orifice interne. Lors d'une échographie du col de l'utérus, vous pouvez trouver différentes formes de l'orifice interne: T, U, V, Y - figuratif, de plus, il change chez la même femme pendant la grossesse.
Avec ICI, avec le raccourcissement et le ramollissement du col de l'utérus, il se dilate, c'est-à-dire l'expansion du canal cervical, l'ouverture et la modification de la forme du pharynx interne est un processus.
Une vaste étude multicentrique menée par la FMF a montré que la forme de l'orifice interne, sans raccourcir le col de l'utérus, n'augmente pas la probabilité statistique d'accouchement prématuré.

Méthodes de traitement

L'efficacité de deux méthodes de prévention des naissances prématurées a été prouvée :

• Le cerclage cervical (suture du col de l'utérus) réduit le risque d'accouchement avant la 34e semaine d'environ 25 % chez les femmes ayant des antécédents d'accouchement prématuré. Il existe deux approches dans le traitement des patientes ayant déjà accouché avant terme. La première consiste à cercler toutes ces femmes peu après 11 à 13 semaines. La seconde consiste à mesurer la longueur du col toutes les deux semaines des semaines 14 à 24, et à ne suturer que si la longueur du col devient inférieure à 25 mm. Le taux global de naissances prématurées est similaire pour les deux approches, mais la seconde approche est préférée car elle réduit le besoin de cerclage d'environ 50 %.

• Prescrire de la progestérone de la 20e à la 34e semaine réduit le risque d'accouchement avant la 34e semaine d'environ 25 % chez les femmes ayant des antécédents d'accouchement prématuré, et de 45 % chez les femmes ayant une anamnèse non compliquée, mais un raccourcissement identifié du col jusqu'à 15 mm. Récemment, une étude a été achevée qui a montré que la seule progestérone pouvant être utilisée pour un col court est la progestérone vaginale micronisée à une dose de 200 mg par jour.

• Actuellement, des études multicentriques sur l'efficacité de l'utilisation d'un pessaire vaginal sont en cours. Un pessaire, qui est fait de silicone souple, est utilisé pour soutenir le col de l'utérus et changer sa direction vers le sacrum. Cela réduit la charge sur le col de l'utérus en raison de la réduction de la pression. sac gestationnel. Vous pouvez en savoir plus sur le pessaire obstétrical, ainsi que sur les résultats des recherches récentes dans ce domaine.

Après avoir suturer le col de l'utérus ou avec un pessaire obstétrical installé, l'échographie du col de l'utérus n'est pas pratique.

Dans les organes creux ou les organes ayant un canal avec des trous d'entrée et de sortie, à la suite de diverses raisons entraînant des modifications structurelles de leurs parois ou une compression mécanique de l'extérieur, il est possible de réduire (rétrécir) le diamètre du canal ou de ses trous . Ce sont la sténose et le rétrécissement du col de l'utérus, dans lesquels se trouve un canal reliant sa cavité au vagin. Le pharynx interne (trou) s'ouvre dans la cavité utérine, l'externe - dans le vagin.

La sténose et la sténose sont des concepts essentiellement équivalents. Cependant, en termes pratiques, si le terme sténose cervicale est un rétrécissement pathologique de toute cause dans l'une des sections du canal cervical, accompagné d'une violation complète ou partielle de sa perméabilité, alors le terme "rétrécissement", qui signifie également rétrécissement avec une perméabilité altérée, est généralement utilisé pour rétrécir la nature organique résultant de processus cicatriciels.

Causes de la sténose cervicale

Selon la cause, le rétrécissement peut être congénital ou acquis, ainsi que vrai, qui se forme à la suite de changements directement dans les parois de l'organe lui-même, et faux, en raison de sa déformation ou de sa compression de l'extérieur par une tumeur -comme la formation ou un autre processus pathologique.

Les principales raisons sont :

1. Endocervicite chronique (rarement aiguë), qui est un processus inflammatoire de la membrane muqueuse. Dans 70% des cas, il survient chez les femmes en âge de procréer, beaucoup moins souvent pendant la période de périménopause. Le plus souvent, l'inflammation est causée par une infection chlamydiale, mycoplasmique, virale, mixte, moins souvent par des trichomonas, des staphylocoques et des streptocoques. Les processus inflammatoires chroniques contribuent à la formation de sténose à la fois dans la zone de l'orifice interne (plus souvent) et externe du canal cervical, et sur toute sa longueur.
2. Blessures traumatiques (ruptures) lors de l'accouchement.
3. Sondage grossier, avortements instrumentaux médicaux répétés et.
4. Changements cicatriciels après "cautérisation" de l'érosion au moyen de la diathermocoagulation, de la coagulation par ondes radio, de la cryodestruction, de la vaporisation au laser, de l'ablation au plasma d'argon, de l'électroexcision en boucle, de l'utilisation de produits chimiques (Solkovagin), ainsi que des changements cicatriciels après la conisation, qui est une procédure pour exciser une zone pathologiquement altérée de la membrane muqueuse dans la zone du pharynx externe. Ces manipulations créent des conditions dans lesquelles la sténose de l'orifice cervical externe se forme plus souvent.
5. Interventions chirurgicales pour les processus néoplasiques, les fistules cervico-vaginales, la chirurgie plastique pour les déchirures anciennes et les déformations de la partie vaginale du col de l'utérus.
6. Formations ressemblant à des tumeurs (formations kystiques, polypes, fibromes et fibromyomes) dans les parties inférieures du corps utérin, comprimant le pharynx interne.
7. Tumeurs malignes.
8. Radiothérapie.
9. La période de la ménopause, pendant et après laquelle les changements tissulaires dystrophiques augmentent progressivement organes reproducteurs en raison d'une diminution de la teneur en hormones sexuelles féminines (œstrogènes). En conséquence, leur structure change, l'apport sanguin se détériore, les parois deviennent rigides, les organes génitaux internes diminuent de volume et la longueur et la largeur du canal cervical diminuent également. La sténose cervicale à la ménopause peut évoluer progressivement vers une atrésie (fusion complète) du canal cervical.

Manifestations cliniques

Un état pathologique, surtout s'il est peu exprimé, peut être asymptomatique et détecté par hasard lors d'un examen gynécologique de grossesse, de processus inflammatoires, d'infertilité, etc.

Les symptômes non spécifiques les plus courants de la sténose cervicale sont :

• absence d'écoulement sanguin pendant les cycles menstruels (aménorrhée) ou leur faible volume;
• décharge pathologique dans la période intermenstruelle;
• Contactez problèmes sanglants, parfois avec une odeur désagréable;
• douleur menstruelle (ou algoménorrhée), se manifestant par des douleurs dans le bas-ventre, généralement de nature crampes, associées à une irradiation de la douleur dans l'aine et la région lombo-sacrée, un malaise général, etc. pendant les jours du cycle menstruel;
• sensation d'inconfort ou de douleur pendant les rapports sexuels;
• insuffisance isthmo-cervicale;
• ouverture difficile du col de l'utérus lors de l'accouchement, incoordination de l'activité de travail ou sa faiblesse;
• formation (éversion de la membrane muqueuse);
• infertilité.

L'accumulation de sang dans la cavité utérine (hématomètre) due à l'absence ou à la difficulté d'écoulement peut entraîner un pyomètre (suppuration du contenu de l'utérus), un reflux de sang dans les trompes de Fallope (hématosalpinx) suivi d'une suppuration (pyosalpinx) et dans la cavité pelvienne avec le risque de se développer. Pendant la ménopause et en l'absence de saignement, les symptômes peuvent être totalement absents.

Diagnostic et traitement de la sténose cervicale

Le diagnostic de pathologie est effectué sur la base des symptômes ci-dessus, examen gynécologique manuel (augmentation du volume de l'organe, difficulté à insérer la sonde utérine, écoulement pathologique du pharynx externe), ultrason, imagerie par résonance magnétique, . Le diagnostic correct peut être établi à l'aide d'une méthode de recherche, par exemple le sondage ou l'échographie, ou de plusieurs méthodes permettant de diagnostiquer avec précision non seulement la présence d'une sténose, mais également sa cause.

Les méthodes de traitement peuvent être :

• conservateur;
• chirurgical.

Le traitement conservateur est réalisé par bougienage du canal cervical. Le sens de la procédure est d'y introduire des dilatateurs métalliques de différents diamètres, en commençant par le plus petit. Elle est réalisée quotidiennement ou plusieurs fois par semaine pendant plusieurs semaines. Au cours de la période, un traitement par des médicaments hormonaux combinés en association avec des antispasmodiques et un boudinage peut être efficace.

Le traitement chirurgical consiste en une recanalisation (restauration du canal) au moyen d'une méthode au laser ou à ondes radio, l'ablation hystéroscopique des formations ressemblant à des tumeurs, la chirurgie plastique, etc.

Le choix de la méthode de traitement dépend entièrement de la cause de l'état pathologique.

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L'apparition du col de l'utérus dans des conditions normales et pathologiques

selon les matériaux de l'organisation internationale pour le contrôle des maladies du col de l'utérus (INCGC)

Partie 1

Col de l'utérus(col de l'utérus- 20) représente le segment inférieur de l'utérus. La paroi du col de l'utérus (20) est un prolongement de la paroi du corps de l'utérus. L'endroit où le corps de l'utérus passe dans le col de l'utérus s'appelle isthme. Alors que la paroi de l'utérus est principalement constituée de muscles lisses, la paroi du col de l'utérus est principalement constituée de tissu conjonctif avec une teneur élevée en fibres de collagène et une plus petite quantité de fibres élastiques et de cellules musculaires lisses.

La partie inférieure du col de l'utérus fait saillie dans la cavité vaginale et est donc appelée partie vaginale col de l'utérus, et la partie supérieure, située au-dessus du vagin, s'appelle partie supravaginale col de l'utérus. Lors d'un examen gynécologique, il est disponible pour examen partie vaginale du col de l'utérus. Sur la partie vaginale du col de l'utérus est visible pharynx externe- 15, 18) - une ouverture menant du vagin au canal cervical ( canal cervical - 19, canal du col de l'utérus) et continue dans la cavité utérine (13). Le canal cervical débouche dans la cavité utérine système d'exploitation interne.

Fig.1 : 1 - l'embouchure de la trompe de Fallope ; 2, 5, 6 - trompe de Fallope; 8, 9, 10 - ovaire; 13 - cavité utérine; 12, 14 - vaisseaux sanguins; 11 - ligament rond de l'utérus; 16, 17 - paroi vaginale; 18 - pharynx externe du col de l'utérus; 15 - la partie vaginale du col de l'utérus; 19 - canal cervical; 20 - col de l'utérus.

Fig. 2 : 1 - utérus (bas de l'utérus) ; 2, 6 - cavité utérine; 3, 4 - surface antérieure de l'utérus; 7 - isthme de l'utérus; 9 - canal cervical; 11 - fornix antérieur du vagin; 12 - lèvre antérieure du col de l'utérus; 13 - vagin; 14 - fornix postérieur du vagin; 15 - lèvre postérieure du col de l'utérus; 16 - pharynx externe.

La membrane muqueuse du canal cervical est constituée d'un épithélium et d'une plaque de tissu conjonctif située sous l'épithélium ( lamina propria), qui est un tissu conjonctif fibreux. La membrane muqueuse du canal cervical forme des plis (18, Fig. 1). En plus des plis du canal cervical, il existe de nombreuses glandes tubulaires ramifiées. L'épithélium de la membrane muqueuse du canal et l'épithélium des glandes sont constitués de cellules cylindriques hautes qui sécrètent du mucus. Tel épithélium appelé cylindrique. Sous l'influence des changements hormonaux qui se produisent dans le corps d'une femme pendant le cycle menstruel, des changements cycliques se produisent également dans les cellules de l'épithélium du canal cervical. Pendant la période d'ovulation, la sécrétion de mucus par les glandes du canal cervical augmente et ses caractéristiques qualitatives changent. Parfois, les glandes du col de l'utérus peuvent se bloquer et des kystes se forment ( Follicules de Naboth ou kystes glandulaires).

La partie vaginale du col de l'utérus est recouverte épithélium pavimenteux stratifié. Le même type d'épithélium tapisse les parois du vagin. Le lieu de transition de l'épithélium cylindrique du canal cervical dans l'épithélium squameux stratifié de la surface du col de l'utérus est appelé zone de transition. Parfois, la zone de transition entre les deux types d'épithélium peut se déplacer et l'épithélium cylindrique du canal cervical recouvre une petite zone de la partie vaginale du col de l'utérus. Dans de tels cas, ils parlent de soi-disant pseudo-érosions (l'épithélium pavimenteux stratifié, qui recouvre normalement la partie vaginale du col de l'utérus, a une couleur gris rosâtre et l'épithélium cylindrique du canal cervical est rouge; d'où le terme érosion ou pseudo-érosion).

Examen médical

Le but d'un examen visuel du col de l'utérus est d'identifier les patientes présentant des changements dans l'apparence du col de l'utérus, une érosion et de sélectionner les femmes qui ont besoin d'un examen plus approfondi et d'un traitement approprié. Un point important est la détection rapide des femmes présentant des modifications pré-oncologiques du col de l'utérus aux premiers stades. Lors d'un examen de dépistage, en plus de l'examen par un médecin, une colposcopie et un test Pap peuvent être recommandés.

L'inspection du col de l'utérus est effectuée sur une chaise gynécologique dans la position du patient pour un examen gynécologique. Après avoir examiné les organes génitaux externes, un spéculum est inséré dans le vagin et le col de l'utérus est exposé. L'excès de mucus et de blancs est retiré du col de l'utérus avec un coton-tige. L'inspection du col de l'utérus n'est généralement pas effectuée pendant la menstruation et pendant le traitement avec des formes vaginales topiques de médicaments.

Résultats d'inspection:

Quelques options possibles pour les violations détectées lors d'un examen médical:

cervicite- inflammation du col de l'utérus. Un examen des infections urogénitales, un traitement anti-inflammatoire, suivi d'un examen du col de l'utérus et d'un frottis PAP sont recommandés. Cervicite chronique- processus inflammatoire chronique du col de l'utérus avec formation de kystes des glandes naturelles. Glandes de Naboth (follicules de naboth) se forment lorsque les canaux excréteurs des glandes du col de l'utérus sont bloqués et que la sécrétion s'y accumule. Cela peut provoquer la formation de kystes et une saillie locale de la surface du col de l'utérus. Un examen pour les infections urogénitales, un traitement anti-inflammatoire, un test de Pap, une colposcopie sont recommandés. Polype du canal cervical est une éducation de bonne qualité. Les causes d'apparition sont les processus inflammatoires chroniques, les traumatismes cervicaux, les déséquilibres hormonaux. Le test Pap et la colposcopie sont indiqués. Le polype est enlevé en combinaison avec le traitement des maladies concomitantes.

En plus des violations énumérées, une tumeur bénigne du col de l'utérus (papillome) peut être détectée lors d'un examen médical; hypertrophie cervicale; déformation du col de l'utérus; rougeur (hyperémie du col de l'utérus); érosion simple (ne saigne pas au toucher); prolapsus de l'utérus; sécrétion cervicale anormale (odeur nauséabonde ; couleur sale/verdâtre ; ou écoulement blanc, caséeux, taché de sang).

Changements cervicaux soupçonnés d'être malins(par exemple, érosion du col de l'utérus, saignement ou effritement au toucher, avec une surface irrégulière ou lâche). L'érosion cervicale (défaut de la muqueuse) est l'une des maladies gynécologiques les plus courantes chez les femmes. L'érosion est un défaut de la membrane muqueuse recouvrant la partie vaginale du col de l'utérus, qui survient à la suite de processus inflammatoires, de blessures traumatiques et autres. Cancer du col de l'utérus. Pour un examen plus approfondi et une décision sur le traitement, le patient est référé à un oncogynécologue.

En plus d'un simple examen du col de l'utérus, pour plus d'informations, dans certains cas, un examen est effectué après avoir traité le col de l'utérus avec une solution d'acide acétique à 3-5%.

Problèmes abordés dans la conférence:

Définition du concept de signes avant-coureurs de l'accouchement.

Causes du début de l'accouchement, le concept de "l'accouchement dominant".

Détermination du degré de maturité du col de l'utérus.

I-ère étape de l'accouchement, son déroulement.

Prise en charge du 1er stade du travail.

Soulagement de la douleur lors de l'accouchement.

Méthodes d'évaluation de l'état prénatal

Donner une définition du concept d'"accouchement dominant".

Raisons de l'accouchement.

Signes avant-coureurs du début de l'accouchement. Période préliminaire.

Détermination du degré de "maturité" du col de l'utérus.

Biomécanisme du travail dans la présentation occiput antérieure et postérieure.

Gestion de la deuxième étape du travail.

Evaluation du taux de dilatation cervicale lors de l'accouchement.

Évaluation de la condition des femmes en travail.

Avantages lors de l'accouchement avec présentation de la tête.

Le déroulement de la période normale de succession

Prise en charge du stade III du travail et du début de la période post-partum

Signes de séparation du placenta

Méthodes d'isolement du placenta.

Définitions de l'intégrité du placenta

Perte de sang pendant l'accouchement :

a) physiologique

b) frontière

c) pathologique

Méthodes d'évaluation de la perte de sang lors de l'accouchement

Prévention des saignements au troisième stade du travail et au début de la période post-partum

Détermination de l'intégrité du périnée, du vagin, du col de l'utérus

Le concept de "grossesse multiple", les causes et le diagnostic de grossesse multiple.

Le déroulement et la gestion de l'accouchement avec des grossesses multiples.

Annonciateurs de l'accouchement.

La période préparatoire à l'accouchement commence à 38-39 semaines de gestation. Pour les précurseurs de l'accouchement, un complexe de manifestations cliniques est caractéristique:

2-3 semaines avant la livraison le bas de l'utérus baisse de 4 à 5 cm sous le processus xiphoïde. notes enceintes respiration plus facile . Chez les femmes nullipares à 38 semaines, chez les femmes multipares avec le début du travail la tête est appuyée contre l'entrée du petit bassin .

2-3 jours avant la livraison Perte de poids de 1 à 2 kg , qui est associée à une excrétion accrue de liquide du corps. Chez beaucoup de femmes il y a des douleurs lancinantes dans la région du sacrum et du bas-ventre en raison de l'excitabilité accrue des muscles utérins. Il y a un détachement de la partie inférieure de la vessie fœtale des parois de l'utérus.

passe maturation du col de l'utérus. Le cou est situé le long de l'axe du fil du bassin, raccourci à 1-2 cm, ramolli. Le canal cervical passe un doigt, le pharynx interne passe en douceur dans le segment inférieur de l'utérus, la fonction sécrétoire de la membrane muqueuse du canal cervical augmente, bouchon muqueux est expulsé, ce qui se manifeste par la libération de mucus du vagin, parfois avec un mélange de sang.

Début du travail

Les signes cliniques objectifs du début du travail comprennent l'apparition de contractions régulières avec un intervalle d'au moins 10-15 minutes, le lissage et l'ouverture du col de l'utérus; décharge de mucus.

Les causes de l'accouchement

Les causes de l'accouchement font toujours l'objet de recherches par des scientifiques nationaux et étrangers.

Ils sont considérés en conjonction avec les caractéristiques anatomiques et fonctionnelles des organes génitaux, les mécanismes de l'activité contractile de l'utérus et les informations venant du fœtus à la mère. L'intégration des conditions morphologiques, hormonales, biochimiques, biophysiques qui déterminent le début du travail repose sur un réflexe inconditionné. La nature et la sévérité des réactions réflexes dépendent largement de l'impact sur les départements sympathique (adrénergique) et parasympathique (cholinergique). système nerveux facteurs humoraux et hormonaux.

Grossesse dominante- à partir du moment de la grossesse dans le corps de la mère, des mécanismes adaptatifs-protecteurs se forment qui assurent la préservation du fœtus en développement. Dans le système nerveux central, sous l'influence des impulsions provenant de l'œuf fœtal, la dominante de la grossesse se forme. 10-12 jours avant la naissance, la formation du dominant de l'accouchement se produit progressivement.

Dominante générique- l'état fonctionnel du système nerveux central, qui combine les centres nerveux supérieurs de régulation et les organes exécutifs en un seul système dynamique, nécessaire au début opportun et au déroulement normal de l'acte de naissance.

L'émergence et le développement de l'activité de travail sont dus à des processus réflexes physiologiques multi-liens complexes et à des processus neurohumoraux.

Le processus implique le cortex cérébral, l'hypothalamus, les structures du complexe limbique. Un rôle important dans le développement de l'activité de travail est joué par la une diminution de l'excitabilité du cortex cérébral et une augmentation de l'excitabilité de la moelle épinière . Le déclenchement du travail est associé à une augmentation de la oestrogène . Pendant la grossesse, l'activité spontanée de l'utérus est inhibée par la progestérone. Une diminution de sa production avant l'accouchement et une augmentation du taux d'œstrogène au cours des deux dernières semaines entraînent l'activation de l'activité contractile du myomètre. Les œstrogènes stimulent la formation les prostaglandines - ils jouent le rôle principal dans l'induction de l'activité de travail. La sécrétion est associée à l'action des prostaglandines l'ocytocine (inhibent la production d'ocytocinase), une diminution du taux de progestérone, la formation de récepteurs sur les membranes des cellules myométriales pour l'ocytocine, l'acétylcholine, la sérotonine et les récepteurs alpha-adrénergiques. Le développement du travail est également associé à l'augmentation du sang du fœtus cortisol , ce qui entraîne une augmentation de la teneur en œstrogènes et en prostaglandines. À la fin de la grossesse, il y a une augmentation des processus dégénératifs dans le placenta mature, l'accumulation de produits métaboliques fœtaux et une augmentation de l'intensité des réactions enzymatiques. Changements dans la réponse immunitaire de la mère à un fœtus mature . Des changements dans la relation immunitaire entre le corps de la mère et le fœtus conduisent à sa naissance sous la forme d'un rejet d'allogreffe.

Accouchement physiologique

Détermination du degré de maturité du col de l'utérus.

La préparation à l'accouchement est attestée par la "maturité" du col de l'utérus. Son état est facilement déterminé par un examen vaginal.

La méthode est basée sur le fait que pendant la grossesse, les tissus du col de l'utérus subissent des changements importants. Il y a un remplacement partiel du tissu musculaire par du tissu conjonctif, dont les fibres de collagène sont hydrophiles et peuvent être scindées en fibrilles de collagène. L'hydrophilie des tissus augmente, ce qui entraîne un relâchement, un raccourcissement du cou, une ouverture de la lumière du canal cervical. Le processus commence par la zone du pharynx externe. La région de l'orifice cervical interne est la dernière à mûrir.

Pour évaluer le degré de maturité du col de l'utérus, différentes échelles sont utilisées. L'un des plus courants est le E.H. Évêque. Le degré de maturité se traduit en points.

Remarque : 0-2 points - le manche est "immature"

3-4 points - le manche n'est "pas assez mature"

5-8 points - cou "mature"

Le déroulement du 1er stade du travail.

Il y a trois périodes d'accouchement : 1er - période de divulgation col de l'utérus, II - période d'exil fœtus de l'utérus III-ème - période suivante , dans lequel il y a une séparation des parois de l'utérus et la libération du placenta vers l'extérieur.

Le déroulement du 1er stade du travail.

La période d'ouverture du col chez les nullipares dure 8 à 10 heures, chez les multipares 6 à 7 heures. Les signes du début de la première phase du travail sont des contractions régulières, entraînant un raccourcissement, un lissage et une ouverture du col de l'utérus. La première période se termine par la découverte complète du col de l'utérus (10-12 cm).

La nature régulière des contractions (après 10-15 minutes), en combinaison avec des changements structurels et morphologiques du col de l'utérus, indique le début de la première phase du travail. Il y a trois phases de la première étape de l'accouchement:

Phase I - latente , commence dès l'apparition des contractions régulières et se poursuit avant l'ouverture de l'orifice utérin de 4 cm . La durée de la première phase en primipare est de 6,5 heures, en multipare - 5 heures. La vitesse d'ouverture du pharynx est de 0,35 cm/heure.

Phase II - active , dure 1,5 à 3 heures. Pendant cette période, il y a dilatation du col de 4 à 8 cm . La vitesse d'ouverture est de 1,5-2 cm/heure chez les nullipares et de 2-2,5 cm/heure chez les multipares.

Phase III - décélération , dure 1-2 heures, commence avec une dilatation cervicale de 8 cm et se termine par une dilatation complète os utérin. La vitesse d'ouverture dans cette phase est lente (1-1,5 cm/heure). L'augmentation de la pression intra-utérine pendant les contractions favorise l'avancement de la présentation à travers le canal génital. La vitesse d'avancement de la tête lors de l'ouverture du col chez les primipares est de 1 cm / h et chez les multipares - 2 cm / h.

Le myomètre est composé de deux couches. couche externe présenté longitudinalement fibres localisées, plus prononcées dans le fond d'œil et le corps de l'utérus et amincies dans le col distal. Couche intérieure circulaire les fibres musculaires sont mieux exprimées dans le col de l'utérus et le segment inférieur de l'utérus. On pense que la principale source de développement de l'activité de travail est stimulateur cardiaque sont les cellules de la paroi utérine situées dans la région des angles des trompes. L'onde de contraction se propage de haut en bas triple pente descendante sur le corps et le segment inférieur. Dans ce cas, des contractions coordonnées des couches externe et interne du myomètre se produisent. Lors d'une contraction de la paroi musculaire de l'utérus, des contractions de chaque fibre musculaire et de chaque couche musculaire se produisent (processus contractions ) et le déplacement des couches musculaires les unes par rapport aux autres (processus rétractions ). La force et la durée de la contraction sont plus prononcées dans le fond de l'utérus - qui est indiqué comme dominant en bas (premier dégradé). Dans le corps et le segment inférieur, il y a une diminution de la force et de la durée de la contraction (les deuxième et troisième gradients). En raison de l'interdépendance (réciprocité) de l'activité contractile du corps utérin, du segment inférieur et du col de l'utérus, la contraction des muscles longitudinaux de l'utérus entraîne un étirement ( Distractions ) segment inférieur et col de l'utérus, ouverture de l'orifice utérin.

En raison de la cohérence des contractions des muscles de l'utérus verticalement et horizontalement, la synchronisation de la contraction maximale de l'utérus dans ses différents départements est obtenue. L'onde de contraction capture tout l'organe en 15 secondes. La durée des contractions augmente progressivement, les intervalles entre les contractions diminuent.

En raison de la contraction des muscles situés longitudinalement et de la relaxation des muscles circulaires, la partie supérieure du canal cervical se dilate en forme d'entonnoir, le segment inférieur de l'utérus et la région de l'orifice cervical interne sont étirés. Lors de la contraction, la vessie fœtale s'engouffre dans le canal cervical, irritant les terminaisons nerveuses, ce qui contribue à l'intensification des contractions. L'ouverture du col de l'utérus peut se produire indépendamment de la présence de la vessie fœtale et de la partie présentant, ce qui est dû aux particularités de la direction des fibres musculaires du corps de l'utérus.

La partie supérieure du corps de l'utérus s'épaissit et son segment inférieur s'amincit. Entre la partie supérieure de l'utérus qui se contracte et le segment inférieur qui se détend se forme anneau de contraction (sillon de bordure). Le segment inférieur de l'utérus recouvre étroitement la partie présentée du fœtus, formant ceinture de contact interne . Lorsque la tête est fixée par la base du petit segment à l'entrée du bassin, entre le segment inférieur de l'utérus et l'anneau osseux se forme ceinture de contact externe . Les ceintures de contact contribuent à la séparation du liquide amniotique entre celles situées au-dessus (eaux arrière) et en dessous de la ceinture - eaux (avant).

Différences entre femmes primipares et multipares

Ouverture du col de l'utérus chez les femmes primipares commence par le pharynx interne, ce qui conduit progressivement à un raccourcissement et à un lissage complet du col de l'utérus (canal cervical), après quoi l'ouverture du pharynx externe commence (Fig. 1).

1. pharynx interne, 2 - pharynx externe

En multipare la révélation du pharynx interne et externe se produit simultanément avec le raccourcissement du col de l'utérus (Fig. 3, 4).

Dilatation cervicale chez les femmes multipares

1- pharynx interne, 2- pharynx externe

Lorsque le col de l'utérus est complètement dilaté, la cavité utérine et le vagin forment un seul tube de naissance. Avec une augmentation de la fréquence et de l'intensité des contractions, la pression intra-utérine augmente, ce qui entraîne un étirement excessif des membranes et une ouverture du pôle inférieur de la vessie fœtale avec écoulement des eaux antérieures. Le plus souvent, cela se produit lorsque le col de l'utérus est presque complètement dilaté.

Prise en charge du 1er stade du travail.

La gestion de la première phase du travail, en règle générale, aide à prévenir l'incidence des complications lors de l'accouchement et au début de la période post-partum. Il est important, en fonction de la présence de contractions régulières conduisant au lissage et à l'ouverture du col, d'établir le moment du début du travail.

Le maintien de la période de dilatation cervicale comprend :

contrôle du bien-être et de l'état de la femme en travail (mesure du pouls, de la pression artérielle, de la température corporelle, etc.);

observation de l'apparence de la femme en travail, de son comportement et de sa position, sachant que la position sur le dos entraîne une diminution de l'intensité des contractions utérines. Recommander le comportement actif de la femme en travail, debout ou couchée sur le côté. Il n'est pas recommandé de marcher et de se tenir debout avec une vessie fœtale entière et une tête mobile au-dessus de l'entrée du petit bassin;

contrôle de la dynamique de l'ouverture du col de l'utérus, de l'état de la vessie fœtale, de la rapidité de son ouverture, de l'insertion de la partie présentant, de la détermination de la capacité du bassin. Des examens vaginaux sont effectués à des intervalles de 4 heures pour maintenir un partogramme, ainsi qu'avec l'écoulement de liquide amniotique, une diminution de l'intensité et de la fréquence des contractions utérines, si nécessaire, une amniotomie;

contrôle de l'activité contractile de l'utérus;

surveillance continue de l'état du fœtus, de son activité cardiaque, de la densité des os du crâne, de la largeur des sutures et des fontanelles, du degré de configuration de la tête;

surveiller la vidange de la vessie toutes les 2-3 heures.

Selon l'observation lors de l'accouchement, s'il y a des indications, le compilé précédemment plan de naissance .

Dans le but de prévention de l'hypoxie fœtale des mesures sont prises pour améliorer le flux sanguin utéroplacentaire. Après avoir ouvert le col de 3-4 cm, pour soulagement de la douleur utiliser des antispasmodiques et des analgésiques, si nécessaire, fournir à la femme en travail un sommeil-repos. méthode bilan du déroulement de l'acte de naissance dans la première période, il y a un examen obstétrical externe, qui est effectué à plusieurs reprises, et un examen vaginal. étude en plein air vous permet d'évaluer la forme de l'utérus, son tonus, la hauteur du fond, l'état du segment inférieur, la gravité et la direction de l'anneau de bordure, la position du fœtus, le type, la position, le rapport de la présentation partie à l'entrée du petit bassin.

Examen vaginal produit dans des gants stériles. Faites constamment attention au type de croissance des cheveux, aux signes d'hypoplasie. L'état du périnée, du vagin, la longueur et la consistance du col de l'utérus, son emplacement, le degré d'ouverture du pharynx, l'état et l'extensibilité de ses bords sont évalués. La vessie fœtale est déterminée - là ou non, plate ou bien coulée. L'emplacement de la partie présentant par rapport aux plans du bassin, l'emplacement des sutures et des fontanelles, le degré de configuration de la tête, la présence d'une tumeur à la naissance sont établis. Faites attention à la capacité du bassin, à la présence d'exostoses, mesurez la diagonale conjuguée.

La vessie fœtale est ouverte avec une ouverture presque complète du col de l'utérus.

L'amniotomie précoce est indiquée en cas d'hydramnios, de vessie plate, de prééclampsie, d'hypertension, de placenta praevia, afin d'accélérer le travail, etc. La décharge spontanée de liquide amniotique peut être opportune - avec une ouverture complète, précoce - avec une ouverture incomplète et prématurée, avec un écoulement l'eau avant le début du travail. Faites attention à la nature du liquide amniotique. Une coloration dense de l'eau avec du méconium indique la souffrance du fœtus.

Pour surveillance de la fréquence cardiaque fœtale une auscultation périodique et un contrôle électronique constant sont utilisés. Pour l'auscultation, un stéthoscope ou un appareil de diagnostic à ultrasons est utilisé toutes les 15 à 30 minutes. Si un cardiotocographe est utilisé pour la surveillance intermittente, les tonalités sont enregistrées pendant 30 minutes au début du travail, puis à des intervalles de 20 minutes. La plus informative est la cardiotocographie permanente (CTG). L'auscultation tient compte de la fréquence, du rythme et de la sonorité des tonalités cardiaques.